Yazdırılabilir form
İlaç takip formu
Hangi ilacı, hangi dozda, hangi saatte aldığınızın kaydı — ve yan etkiler. Tedaviyi değerlendirirken en çok işe yarayan belge budur: 'geçen ay nasıldı' sorusunun cevabı hafızada değil, burada durur.
Her doz 5 saniye · aylık
Nasıl kullanılır
- Üst tabloya ilaçlarınızı ve dozlarını yazın; her satır bir ilaç.
- Her gün aldığınız dozun kutusunu işaretleyin. Atladıysanız boş bırakın — dürüstlük tedaviyi düzeltir, boş kutu sizi zor durumda bırakmaz.
- Alt tabloya yan etkileri tarihiyle yazın. Küçük görünen şeyi de yazın.
| İlaç adı | Doz | Saat | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Tarih | Yan etki / yakınma | Şiddet hafif · orta · ağır | Ne yaptım / not |
|---|---|---|---|
Reçetesiz kullandıklarınızı da yazın: bitkisel ürünler, takviyeler, ağrı kesiciler. Etkileşim buradan çıkar.
Uzm. Dr. Erkal Erzincan · 0216 504 22 08 · erkalerzincan.com — Bu form hekimle paylaşmak için tutulur; kişisel bilgi içerir, güvenli saklayın.