Yazdırılabilir form

İlk görüşmeye hazırlık

İlk görüşmede sorulacakların çoğu bu sayfada. Önceden düşünüp not almak, 50 dakikayı hatırlamaya değil konuşmaya ayırmanızı sağlar. Doldurmak zorunlu değil; getirmeniz yeterli.

15 dakika · bir kez

Nasıl kullanılır

Yazdırın, sakin bir anda doldurun. Emin olmadığınız yerleri boş bırakın.
Kullandığınız ilaçların kutularını ya da fotoğraflarını yanınıza alın.
Önceki rapor ve tetkik sonuçları varsa getirin; yoksa sorun değil.

Başvuru nedeni

Sizi buraya getiren güçlük nedir? Kendi cümlelerinizle, bir-iki satır.
Ne zaman başladı? Bir olayla mı, yavaş yavaş mı?
Şu an en çok hangi alanı etkiliyor? iş / okul · ilişkiler · uyku · iştah · günlük işler
Daha iyi olduğunuz dönemler oldu mu? Ne fark ettiniz?

Önceki tedaviler

Daha önce psikiyatriste ya da psikoloğa başvurdunuz mu? Ne zaman, ne için?
Kullandığınız psikiyatrik ilaçlar — adı, dozu, ne kadar süre, neden bırakıldı:
Psikoterapi aldıysanız hangi tür, ne kadar sürdü, yararlı buldunuz mu?

Şu an kullandıklarınız

Tüm ilaçlar (tansiyon, tiroid, ağrı kesici dahil), takviyeler, bitkisel ürünler:
Alkol, sigara, başka maddeler — sıklık ve miktar. Yargılanmazsınız; tedavi planı için gerekir.
Kafein: günde kaç fincan kahve / çay / enerji içeceği?

Tıbbi geçmiş

Tanı almış bedensel hastalıklar (tiroid, diyabet, kalp, nörolojik…):
Ameliyat, kaza, kafa travması, bayılma, nöbet öyküsü:
Kadınlar için: gebelik, emzirme ya da planı var mı? Adet düzeni belirtilerle ilişkili mi?

Aile

Ailede ruhsal hastalık, bağımlılık ya da intihar öyküsü var mı? Kimde?

Yaşam

Kimlerle yaşıyorsunuz? İş / okul durumunuz?
Uyku: kaçta yatıyor, kaçta kalkıyorsunuz? Dinlenmiş uyanıyor musunuz?
Son bir yılda önemli bir kayıp, ayrılık, taşınma, iş değişikliği?

Sizin sorularınız

Görüşmede sormak istedikleriniz — burada yazılı olsun, unutulmasın:

Uzm. Dr. Erkal Erzincan · 0216 504 22 08 · erkalerzincan.com — Bu form hekimle paylaşmak için tutulur; kişisel bilgi içerir, güvenli saklayın.